La Proctologie est une branche de la Gastro-entérologie, spécialisée dans l’étude de l’anus et du rectum.
La chirurgie n’est qu’une des armes possibles pour traiter les maladies de l’anus et du rectum. Sa place est plus ou moins importante selon les maladies.
Dans la pathologie hémorroïdaire, qui est bien sûr l’une des principales maladies en Proctologie, la chirurgie n’est nécessaire en moyenne que chez un patient sur 10. Le plus souvent, elle intervient en cas d’échec des autres traitements médicaux ou instrumentaux ou dans le cas d’une maladie hémorroïdaire particulièrement évoluée.
Trois principales techniques chirurgicales sont actuellement validées.
L’hémorroïdectomie classique, ou intervention de Milligan et Morgan, consiste à retirer en totalité les paquets hémorroïdaires internes et les hémorroïdes externes. Elle a l’avantage de permettre un résultat généralement complet et durable, mais ses suites comportent des douleurs, variables selon les patients, et nécessite une période prolongée pour la cicatrisation, période pendant laquelle le patient doit faire des soins réguliers.
Dans certains cas, on peut se contenter de ne retirer qu’un seul paquet hémorroïdaire. Cette hémorroïdectomie partielle a bien sûr des suites moins longues et moins douloureuses.
L’anopexie par agrafage, ou intervention de Longo, permet une ablation circulaire d’une collerette de muqueuse du bas-rectum et du canal anal haut, la plaie étant refermée simultanément par des agrafes. Cette intervention, moins radicale que l’hémorroïdectomie classique, est maintenant réservée à des cas particuliers et paraît devoir être remplacée par une technique plus récente.
Il s’agit de la ligature artérielle sous doppler avec mucopexie (encore appelée THD ou HAL). Le principe de cette intervention repose sur une ligature de chaque branche artérielle hémorroïdaire, repérée par une sonde doppler, suivie de la réalisation de fronces de chaque paquet hémorroïdaire pour en réduire le volume et en diminuer l’extériorisation. Cette intervention a des suites moins longues et moins douloureuses que l’hémorroïdectomie. Elle n’a cependant sans doute pas la même efficacité lorsque les hémorroïdes sont très importantes.
Les fissures anales représentent le type d’ulcération (ou en quelque sorte déchirure) le plus fréquent. Elles doivent être opérées lorsqu’elles sont très douloureuses, lorsqu’elles ne cicatrisent pas sous traitement médical ou lorsqu’elles sont infectées. On réalise le plus souvent une ablation totale de la fissure. On peut compléter cette intervention, lorsque la fissure n’est pas infectée, par une anoplastie muqueuse, qui permet le recouvrement d’une partie de la plaie interne par de la muqueuse rectale.
Les condylomes acuminés (ou papillomes) sont des verrues saillantes ou planes. Ils doivent être détruits ou retirés, sauf dans les rares cas où un traitement médical permet leur régression. Cette intervention peut parfois se faire en consultation sous anesthésie locale, mais lorsque les localisations sont nombreuses ou dispersées, il est le plus souvent nécessaire de le faire sous anesthésie générale.
Les dysplasies anales, le plus souvent liées comme les lésions précédentes au papillomavirus humain, doivent également être retirées sous anesthésie générale. Une surveillance régulière doit ensuite être exercée.
Des tumeurs bénignes de la marge anale ou du canal anal, ainsi que des polypes de la partie basse du rectum peuvent être retirés par voie naturelle.
Les abcès de la marge anale ou de la fesse nécessitent impérativement une évacuation par incision, soit sous simple anesthésie locale en consultation soit le plus souvent sous anesthésie générale. De toute façon, un examen sous anesthésie générale devra rechercher la cause de l’abcès, qui est souvent une fistule anale.
Les fistules anales, sortes de galeries à partir d’une glande interne, consécutives à une infection locale de ces glandes, sont toujours de traitement chirurgical. Le principe est de mettre à plat le trajet de la fistule et surtout d’en retrouver le point de départ ou orifice interne afin d’éviter une récidive et de rechercher d’éventuelles ramifications. Cette mise à plat doit être précautionneuse dans la mesure où la fistule traverse généralement une portion plus ou moins importante de l’appareil musculaire anorectal, appelé sphincter anal. Dans certains cas la mise à plat ne pourra pas être faite en un seul temps et nécessitera un 2ème (voir un 3ème temps opératoire plus rarement) quelques semaines plus tard, avec drainage du trajet laissé en place dans l’intervalle des interventions.
Les suppurations de la maladie de Crohn posent des problèmes tout-à-fait particuliers où la chirurgie et les traitements médicaux sont souvent associés.
Le sinus pilonidal (encore parfois appelé improprement kyste sacrococcygien) est une affection bénigne du sujet jeune qui nécessite généralement une intervention d’exérèse large. Les suites de cette intervention sont relativement peu douloureuses mais sont marquées par une cicatrisation assez longue.
L’essentiel de la chirurgie proctologique est donc accessible à la Clinique du Louvre.
Dans tous les cas, cette chirurgie nécessite au préalable une consultation préopératoire auprès du chirurgien, afin de confirmer et préciser l’indication et d’expliquer les suites et les soins post-opératoires.
De même, le suivi post-opératoire en consultation est capital pour prévenir les complications, conseiller le patient et assurer un bon résultat final.
